Las tasas de aborto son superiores en las mujeres con miomas submucosos o intramurales. En conjunto, las mujeres con miomas presentan el doble de riesgo de aborto que aquellas sin miomas (el 7% frente al 14%). La miomectomía reduce a más de la mitad el riesgo de aborto en estas mujeres frente al tratamiento expectante (el 69% frente al 25%).
Ninguna técnica, excepto la miomectomía, puede ser aceptada como tratamiento de la pérdida gestacional en pacientes con miomas.
Tratamiento del útero miomatoso y fertilidad
El abordaje del útero miomatoso debe ser diferente si se enfoca desde el punto de vista reproductivo. Conocer qué tratamientos favorecen la fertilidad reduce la espera reproductiva de nuestras pacientes.
Tratamiento médico
No hay evidencia de que el tratamiento médico mejore la fertilidad. La Sociedad Americana de Medicina de la Reproducción (ASRM) acepta la utilización de ciclos cortos de análogos de GnRH en la corrección prequirúrgica de la anemia o en la reducción del volumen solo si favorece un abordaje menos agresivo.
Tratamiento quirúrgico
Histerectomía: es el tratamiento definitivo de los miomas, pero cada vez es una técnica menos utilizada, excepto en úteros de gran tamaño o en los que fracasan las técnicas más conservadoras.
Miomectomía: se considera el tratamiento de elección en pacientes con deseos genésicos no cumplidos por la gran experiencia existente, pero aun así no debe realizarse sin una indicación clara y una evidencia de beneficio . La vía de abordaje depende de la localización del mioma y de la experiencia del equipo quirúrgico:
-Miomectomía histeroscópica: es el tratamiento de elección de los miomas submucosos. Está indicada en aquellas pacientes que tienen un mioma con protrusión en la cavidad antes de realizar cualquier tratamiento de reproducción asistida porque mejora los resultados gestacionales.
También aquellas pacientes en las que se descubre un mioma submucoso, aunque sea asintomático, van a verse beneficiadas en su fertilidad si este se reseca por histeroscopia, tanto si van a ser sometidas a técnica de reproducción asistida, como si no.
–Miomectomía abdominal: se realiza en pacientes con miomas intramurales o subserosos. Entre 3-6 meses es el tiempo mínimo de espera de los diferentes autores antes de buscar de nuevo una gestación.
Tras la miomectomía las tasas de gestación ascienden hasta el 40-50%50. En la mayoría de los estudios, el incremento en esta tasa ocurre en el primer año tras el tratamiento. Las vías de abordaje posibles son: laparotomía o laparoscópica. No hay diferencia significativa en relación a la fertilidad (tasa de gestación clínica o tasa de parto) si se realiza por una u otra vía. La tasa de aborto espontáneo es similar con ambas técnicas.
Un grupo de expertos de la Sociedad Australiana de Ginecología estableció en 2011 una serie de recomendaciones en función de la evidencia existente para la realización de miomectomía en mujeres infértiles recomendándola en:
–Mujeres infértiles con mioma/s submucoso/s.
–Mujeres infértiles con miomas sintomáticos.
–Fallos repetidos de fertilización in vitro en mujeres con mioma/s intramural/es.
Miólisis tanto la miólisis quirúrgica como la miólisis guiada por RM con ultrasonidos focalizados (RMgFUS) son técnicas cuyos resultados sobre la fertilidad aún no han sido evaluados correctamente, por lo que no se recomiendan en pacientes con deseos genésicos .
Embolización (oclusión) de las arterias uterinas EAU: los resultados reproductivos con esta técnica son aún escasos como para poder ofrecerla a pacientes con deseo genésico no completado.
Los inconvenientes principales de la EAU sobre la fertilidad son: la lesión de la vascularización endometrial por embolización de vasos de pequeño tamaño, lo que provocaría atrofia-necrosis endometrial y la embolización ovárica debido a colaterales uterováricas .
El American College of Obstetricians and Gynecologists considera la EAU como una contraindicación relativa en el tratamiento de los miomas para mujeres con deseos genésicos no cumplidos. Concluye que las tasas de gestación son inferiores que con la miomectomía. También en la base de datos Cochrane del año 2012 se señala que la miomectomía se asocia a mejores tasas de gestación y de recién nacido vivo que la EAU. En cuanto a la tasa de aborto, esta parece duplicarse en mujeres tras EAU frente al tratamiento expectante.
Actualmente, la miomectomía es el tratamiento de elección en mujeres con miomas que desean gestación. La EAU, la miólisis quirúrgica, la RMgFUS y la oclusión de las arterias uterinas son técnicas que no han demostrado aún la eficacia y la seguridad suficientes para poder ser recomendadas en mujeres con deseo gestacional
PROTOCOLOS SEGO
Miomas uterinos (actualizado febrero del 2013)
Uterine myomas (updated February 2013)
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
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